Keine oder sehr geringe klinische Symptome

Alter bis etwa 3 Jahre

In diesem frühen Stadium, wenn die ersten klinischen Zeichen auftreten und eine Muskelkrankheit vermutet wird, ist es unbedingt notwendig, für den Jungen eine präzise Diagnose zu stellen. Da diese Richtlinien von Eltern gelesen werden, deren Sohn höchstwahrscheinlich schon diagnostiziert wurde, muss hier betont werden, dass Duchenne - Muskeldystrophie eine erbliche Krankheit ist und dass deswegen, falls die Mutter eine Überträgerin ist, jüngere Söhne in der gleichen und über die Mutter verwandte Familien ebenfalls auf diese Krankheit untersucht werden sollten. Falls es jedoch erwiesen ist, dass die Mutter keine Überträgerin ist, haben nur ihre eigenen Kinder ein Risiko wegen eines möglichen Keimbahnmosaiks.

Klinische Diagnose

Kinder mit Duchenne - Muskeldystrophie werden ohne jede klinische Zeichen oder Symptome der Krankheit geboren. Wenn keine speziellen diagnostischen Maßnahmen für die Entdeckung einer Muskelkrankheit unternommen werden, bleibt die Krankheit oft unerkannt, bis im Alter von zwei oder drei Jahren oder mehr, wenn die Großeltern, die Eltern und der Hausarzt – oft in dieser Reihenfolge! – die ersten Entwicklungsstörungen feststellen: wenn das Kind bis 18 Monate noch nicht laufen kann, es Schwierigkeiten beim Treppensteigen hat, beim Aufstehen vom Boden sich mit den Händen an den Oberschenkeln abstützt – Gowers Manöver –, und hypertrophierte (stark vergrößerte) Waden bekommt. Falls in diesem Stadium kein Verdacht auf eine Muskelkrankheit aufkommt, beginnen die Familien oft eine viele Monate dauernde diagnostische Odyssee, während der sie erfolglos einen Arzt nach dem anderen konsultieren, bis sie schließlich auf einen Spezialisten für neuromuskuläre Erkrankungen treffen.

Die optimale Behandlung eines Kindes mit einer Muskelkrankheit hängt jedoch von einer frühen und präzisen Diagnose ab. Innerhalb der Gruppe der Muskelkrankheiten gibt es eine Vielzahl von verschiedenen Formen, die sich durch die Schwere der Symptome und der Progression (Krankheitsfortschritt) unterscheiden, die verschieden vererbt werden, und verschiedene Komplikationen zu verschiedenen Zeiten mit sich bringen: Verlust der Muskelkraft, Kontrakturen, Gehschwierigkeiten, Skoliose (Rückgratverkrümmung) und Behinderung der Atmungsfunktion. Die Differentialdiagnose, d.h., die endgültige Entscheidung, dass die Symptome von der Duchenne - Muskeldystrophie verursacht werden und nicht von einer anderen Form der neuromuskulären Erkrankungen, stützt sich auf eine Reihe von spezifischen diagnostischen Methoden.

Der einfachste Test, der immer sofort durchgeführt werden sollte, wenn eine Muskelkrankheit vermutet wird, ist die Bestimmung des Proteins Creatinkinase (CK) im Blutserum. Dieses Protein ist ein Enzym, das eine wichtige Rolle bei der Übertragung und der Speicherung von chemischer Energie in den Muskeln spielt. Wenn die Muskelmembran, wie bei der Duchenne - Dystrophie, geschädigt ist, fließt dieses Protein zusammen mit vielen anderen Substanzen aus den Muskelzellen in den Blutstrom. Da die Creatinkinase vor allem in den Muskeln vorkommt, ist ein anhaltend positiver CK-Test mit einer Aktivität von mehr als 1.000 Einheiten pro Liter ein Hinweis auf einen dystrophischen Prozess, der möglicherweise von der Duchenne - Muskeldystrophie verursacht wird. Ein hohes Ergebnis beim CK-Test allein ist jedoch noch keine endgültige Diagnose, sondern bedeutet nur, dass das Kind eine Muskeldystrophie haben kann.

Danach sind eine Reihe von mehr speziellen diagnostischen Methoden anzuwenden, die je nach der individuellen Situation gewählt werden sollten. Diese Methoden sollten das Kind nicht mehr als nötig belasten. Die Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Muskels durch Elektromyographie (EMG) ist schmerzhaft, wenn Nadelelektroden verwendet werden. Diese Untersuchung ist nicht nötig, wenn das Kind eine hohe Serum-CK-Aktivität hat und eine Muskeldystrophie schon vermutet wird, weil es andere Auffälligkeiten wie vergrößerte Waden, Gehschwierigkeiten, oder sogar andere Duchenne - Kinder in der gleichen oder in nahe verwandten Familien bereits gibt. EMG-Aufzeichnungen können ebenso gut mit Oberflächenelektroden durchgeführt werden, vorzuziehen ist jedoch die Ultraschall - Diagnostik des Muskels, denn sie gibt genauso viel Information, ist schmerzlos, und die Kinder können sogar ihre eigenen Muskeln auf dem Bildschirm sehen. Eine Computer - Tomographie mit Röntgenstrahlen sollte nicht bei Kindern angewendet werden, wenn die Muskelfeinstruktur untersucht werden muss, die magnetische Kernresonanz gibt ähnliche Ergebnisse, ohne dass schädliche Strahlen benötigt werden.

Auch wenn jetzt genetische Tests zur Verfügung stehen, ist in den meisten Fällen eine Muskelbiopsie notwendig, d.h. die Gewinnung von Muskelgewebe, es sei denn, es gibt andere eindeutig diagnostizierte Duchenne - Kinder in der unmittelbaren Familie. Doch da die modernen biochemischen Techniken nur sehr kleine Gewebemengen benötigen, wird eine Nadelbiopsie anstelle einer offenen Biopsie von vielen Experten als ausreichend angesehen. Der Vorteil einer Nadelbiopsie ist es, dass sie unter lokaler Anästhesie nach Sedation (Beruhigung) mit Chloralhydrat durchgeführt werden kann. Außerdem können mehr als eine Muskelprobe durch einen und denselben Einstich erhalten werden, und dies genügt für die Analyse des Proteins Dystrophin. Immunochemische Tests mit verschiedenen Antikörpern erlauben dann, zwischen einer Duchenne - Muskeldystrophie und anderen Muskeldystrophie - Formen zu unterscheiden (Gliedergürtel- und Becker - Muskeldystrophien).

Molekulare Diagnose

In den meisten Fällen kann eine Duchenne - Diagnose in den Leukozyten einer Blutprobe durch genetische Tests auf Deletionen, Duplikationen und Punktmutationen in den Exons und manchmal auch in den Introns des Dystrophin - Gens bestätigt werden. Oft erlaubt es auch die genaue Struktur einer Deletion, den klinischen Verlauf vorauszusagen. Nach einer genetischen Beratung können die weiblichen Verwandten eines Duchenne - Jungen, z.B. seine Mutter und Schwestern sowie die Schwestern seiner Mutter und deren Töchter auf die gleiche Deletion getestet werden, so dass diesen Personen gesagt werden kann, ob sie genetische Überträgerinnen der Krankheit sind oder nicht. Wenn gezeigt werden kann, dass die Mutter keine Überträgerin ist, dann haben ihre Schwestern und ihre anderen Verwandten kein erhöhtes Risiko, nur ihre Töchter haben ein Überträger - Risiko von 7% wegen eines möglichen Keimbahnmosaiks.

Wenn, wie in 35% aller Duchenne - Jungen, keine Deletion gefunden wird und es keine weiteren Duchenne - Jungen in der Familie gibt, können polymorphe Microsatellitenmarker, d.h. kurze wiederholte Sequenzen im Gen und in seiner Nachbarschaft, die Vererbung des Gens innerhalb der Familie aufzeigen, ohne dass die Einzelheiten der Mutation bekannt sein müssten. Wenn ein Junge mit klinischen Symptomen und hoher CK-Aktivität aber ohne familiäre Belastung keine Deletion oder Duplikation hat, dann kann eine Punktmutation angenommen werden. Es gibt mehrere Methoden, Punktmutationen nachzuweisen, doch sie sind zeitaufwendig und teuer und werden deshalb nicht routinemäßig durchgeführt.

Endgültige Diagnose

Im allgemeinen sind Untersuchungen einer Biopsie wie auch genetische Analysen notwendig, um eine Diagnose endgültig zu machen, doch eine Biopsie sollte bei einem zweiten Duchenne - Jungen in der gleichen Familie nicht verlangt werden, wenn alle anderen klinischen und biochemischen Daten eindeutig sind. Die wirklich endgültige Diagnose, auch in Bezug auf die Schwere der Krankheit und auf ihren voraussichtlichen Verlauf, muss immer von einem klinischen Experten auf klinischer Basis gestellt werden, weil es immer wieder Ausnahmen bei der Aussagekraft genetischer Tests gibt.

Wenn eine Duchenne - Muskeldystrophie zur Gewissheit geworden ist, ist es wichtig, dass die Ergebnisse der diagnostischen Methoden den Eltern in einfühlsamer Weise in privater Atmosphäre mit genügend Zeit mitgeteilt werden, so dass alle Fragen über den weiteren Verlauf, die Betreuung ihres Sohnes und die Konsequenzen für die ganze Familie in allen notwendigen Details besprochen werden können ohne Verwendung von nicht erklärten medizinischen Ausdrücken.

Genetische Beratung

Nachdem bei einem Kind eine Duchenne - Muskeldystrophie diagnostiziert wurde, unter allen Umständen aber bevor seine Eltern oder über die Mutter verwandte andere Familien sich zu weiteren Kindern entschließen, sollte eine genetische Beratung erfolgen. Der genetische Berater sollte, wenn möglich, auf neuromuskulären Erkrankungen spezialisiert sein. Es ist selbstverständlich, dass der Berater so viele Informationen wie notwendig geben sollte in einer Sprache, die die Ratsuchenden verstehen, so dass sie ihre eigenen Entscheidungen gemäß ihren Plänen für die Zukunft treffen können.

Das Wiederholungsrisiko für weibliche Verwandte eines Duchenne - Jungen hängt von der genauen Diagnose des Jungen ab und vom Überträgerstatus der ratsuchenden Frauen. Falls die diagnostischen Untersuchungen noch nicht durchgeführt wurden, wird der Berater sie in die Wege leiten, wenn dies gewünscht wird, und er wird sicherstellen, dass er Zugang zu allen medizinischen Berichten bekommt. Die genaue Überträger - Diagnose ist für jede Frau unentbehrlich: denjenigen, die ein erhöhtes Risiko für ein Kind mit Duchenne - Dystrophie haben, sollte eine vorgeburtliche Diagnose in der Anfangsphase einer möglichen Schwangerschaft angeboten werden. In jedem Fall muss die Bedeutung eines Risikos, sei es hoch oder niedrig, erklärt werden, und es muss betont werden, dass trotz eines niedrigen Risikos ein weiteres Kind doch von der Krankheit betroffen sein kann. Es muss auch verstanden werden, dass das Wiederholungsrisiko für jedes folgende Kind in einer Geschwisterreihe gleich bleibt, unabhängig davon, ob ein anderes Kind betroffen ist oder nicht. Der Berater sollte den Eltern in nicht - direktiver Weise helfen, eine Entscheidung zwischen den verschiedenen Optionen des Lebens und der Familienplanung zu treffen, wenn sie ein erhöhtes Wiederholungsrisiko zu berücksichtigen haben.

Verantwortung für Mutationen

Mutationen treten als Konsequenzen der Naturgesetze auf. Diese gelegentlichen Änderungen der genetischen Information waren für die Entwicklung des Lebens notwendig und für die Evolution zu immer komplexeren Organismen. Die meisten dieser biologischen und physikalischen Prozesse, die zu Mutationen führen, wie z.B. die Zellteilung und die Höhenstrahlung, können in keiner Weise geändert oder beeinflusst werden. Deshalb ist niemand für Mutationen in seinen Genen verantwortlich und kann auch nicht dafür verantwortlich gemacht werden. Insbesondere hat eine Mutter mit Überträgereigenschaften keine Schuld für die Mutation, die eine erbliche Krankheit wie die Duchenne - Muskeldystrophie ihres Sohnes verursachte! Solche Vorwürfe sind wenig hilfreich bei der Bewältigung der Probleme, die die Krankheit mit sich bringt.

Vorgeburtliche Diagnose

Die praktischste und meist empfohlene Methode ist die Chorionzottenbiopsie, eine Biopsietechnik, mit der fetale (kindliche) Zellen aus der sich entwickelnden Plazenta durch Ansaugen durch den Gebärmutterhals oder die Bauchwand erhalten werden. Diese Technik kann schon in der 10. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, doch sie bringt ein Risiko von 1-2% mit, dass dadurch ein Abort (Abtreibung) ausgelöst wird. Am genetischen Material aus den fetalen Zellen wird zuerst eine Geschlechts - Bestimmung ausgeführt, und danach wird – wenn es sich um einen Jungen handelt –, mit molekulargenetischen Methoden nach der gleichen Mutation wie beim ersten betroffenen Kind gesucht.

Eine Amniozentese, das Ansaugen einiger Milliliter Fruchtwasser durch die Bauchwand hindurch, kann in der 14. oder 15. Schwangerschaftswoche mit einem Abort - Risiko von 0,5-1% durchgeführt werden. Die wenigen fetalen Zellen, die man auf diese Weise erhält, müssen entweder über weitere 2-3 Wochen gezüchtet werden, bevor Analysen durchgeführt werden können, oder sie können manchmal direkt untersucht werden, wie es im vorangegangen Abschnitt beschrieben wurde.

Wiederholte Konsultationen

In den Jahren, die auf die Diagnose folgen, werden regelmäßige Kontakte mit erfahrenen medizinischen und sozialen Experten notwendig sein. Bei diesen Konsultationen sollte das psychosoziale Umfeld diskutiert werden, wie Erziehung, Schule und Beruf. Die vielen Möglichkeiten, Hilfe zu bekommen, sollten vorgestellt werden. Den Eltern muss manchmal bei ihren ersten Kontakten mit den lokalen Gesundheitsbehörden geholfen werden. Die Organisationen für Behinderte und ihre Angehörigen können oft durch ihre sozialen Dienste direkt Hilfe leisten. Es ist auch wichtig, Kontakte zwischen gleichbetroffenen Familien bei persönlichen Treffen herzustellen oder durch Korrespondenzkreise auf nationaler und internationaler Ebene.